ドクターズコラム

「消化管腫瘍に対する内視鏡的切除」 
藤城光弘医師

内視鏡下に消化管腫瘍を切除する方法には、ポリペクトミー、EMR、ESDなどがあります。

~ポリペクトミー~

茎のある隆起性病変に対して、茎部にスネアをかけ絞扼し、高周波電流を通電して切除していきます。

~EMR~

粘膜下層に液体を注入し腫瘍を隆起させた後、スネアという金属の輪をかけ、高周波電流を流して切り取る方法です。スネアのサイズから、一度に切除できる大きさが2cm程度までとなります。

スネア

スネア

~ESD~

粘膜下層に液体を注入し、粘膜下層を厚くした後、腫瘍周囲の粘膜を専用の高周波デバイスで切開し、粘膜下層を剥離して一括切除する方法です。2cm以上の大きな上皮性腫瘍、粘膜下層に線維化を伴う上皮性腫瘍、一括切除が望ましいがEMRでは分割切除になる可能性のある2cm以下の悪性上皮性腫瘍に対して、主に用いられます。

dual knife

dual knife

IT2 knife

IT2 knife

内視鏡切除の対象病変

将来的に癌化が予想される良性上皮性腫瘍、もしくはリンパ節転移の可能性がほとんどない悪性上皮性腫瘍が対象病変になります。具体的には、腺腫、粘膜内癌、粘膜下層軽度浸潤癌です。カルチノイドなどの一部の粘膜下腫瘍や出血を起こしている過形成性ポリープなどの非腫瘍性ポリープも適応となることもあります。病変の形態や大きさ、部位などにより、ポリペクトミー、EMR、ESD、の方法の中から、適切な切除法を選択していきます。切除した病変は回収し、病理組織学的評価を行い、その結果によって今後の方針を決定し、外科的追加切除が必要になることもあります。

内視鏡切除前の注意点

内視鏡切除前日までは通常の食事や生活で構いませんが、消化管に食物残渣が残っている場合は、内視鏡切除ができない可能性があります。上部消化管の場合は、切除当日朝からの絶食で問題となることはほとんどありませんが、以前に食道や胃の手術を受けている方や糖尿病の方は、消化管の屈曲や狭窄が有ったり、消化管の運動が落ちていたりしますので、注意が必要です。

大腸の場合は、以前の内視鏡時の残渣の状況を事前に把握し、前処置不良の可能性がある場合には、数日前から食事の調節を行います。基礎疾患や既往歴、アレルギー歴、抗血栓薬の内服の有無と休薬期間を確認することが大切です。特に、ESDは緊急手術の可能性もあり、開腹手術に準じた術前検査が望まれます。抗血栓薬については、休薬することで治療による出血のリスクを下げることができますが、一方で、抗血栓薬中止に伴う脳梗塞や心筋梗塞などの血栓塞栓症を引き起こすリスクもあります。

なお、治療時に使用する高周波電流によるやけどの危険があるため、内視鏡切除前に義歯、眼鏡、アクセサリーなどの金属類や湿布などを外す必要があります。

内視鏡切除に伴う合併症

出血、穿孔、狭窄などがあります。術後出血は、術後1日以内に最も多く発生し、経過とともに頻度は低くなりますが、術後2週間までは注意が必要です。また、固有筋層まで切開し、消化管壁に穴が開くことを穿孔といいます。術中の操作で起きることがほとんどですが、治療時に穿孔がなくても、遅発性に穿孔をきたすこともあります。食道で全周性近く広範囲に切除した場合や胃の噴門部や幽門部の病変を切除した場合には、消化管の狭窄を起こすことがあります。

内視鏡切除後の注意点

小さな病変に対する内視鏡切除は外来で行われますが、切除後は1週間程度の期間、刺激のある食事(香辛料、油分、線維物、塩気の強いもの、酸っぱいもの、熱すぎるもの、冷たすぎるもの、コーヒー、炭酸飲料など)は避け、刺激の少ない消化のよい食事、禁酒、入浴・運動・遠出の旅行を控えるなどの指導が行われます。治療後出血や遅発性穿孔の可能性もあるので、排便の色や発熱・腹痛などの自覚症状に気をつけるように説明を受ける事が一般的です。何か起こった時の緊急連絡先を確認しておく必要があります。入院で行った場合は、治療後、吐下血、便の性状、腹痛、腹膜刺激症状や発熱などの自覚症状や鎮痛薬・鎮静薬の副作用(呼吸抑制、循環抑制、覚醒遅延、健忘効果)に注意し、バイタルサイン(血圧や心拍数、酸素飽和度など)のチェックが行われます。

切除後の食事は、治療手技や状況などにより異なりますが、ESDの場合は、翌日から食事を開始し、流動食、三分粥、五分粥、全粥と段階的に食事形態を変えていきます。術後狭窄のリスクの高い場合は、食物がつかえる可能性がありますので、よく噛んでから摂取する必要があります。狭窄が予想される状況では、治療後早期からバルーンによる拡張が必要になることもあります。

藤城光弘医師

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